20/10/2017 - POLITICA

Certezas médicas

Mitos y verdades sobre el riesgo de trombosis en los viajes de avión

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La Sociedad Argentina de Cardiología y el Grupo Cooperativo Argentino de Hemostasia y Trombosis desarrollaron recomendaciones sobre medidas de prevención

La Sociedad Argentina de Cardiología (SAC) y el Grupo Cooperativo Argentino de Hemostasia y Trombosis (Grupo CAHT) desarrollaron en conjunto un documento que constituye una ‘toma de posición’ sobre las medidas recomendadas para la prevención de episodios de trombosis venosa en los viaje de avión y en otros traslados prolongados. El trabajo se terminó de confeccionar en pleno marco del Día Mundial de la Trombosis, que se conmemoró el 13 de octubre, y será presentado en el 43° Congreso Argentino de Cardiología, que se desarrollará en Buenos Aires del 18 al 21 de octubre.

El Dr. Miguel A. González, presidente de la Sociedad Argentina de Cardiología destacó el trabajo interdisciplinario que se llevó adelante para la confección del documento denominado ‘Toma de posición inter-societaria sobre recomendaciones para la prevención de eventos trombóticos venosos en viajes’, “tema sobre el cual es escasa la información científica disponible”, afirmó. Mientras que la Dra. Andrea Rossi, presidente del Grupo CAHT manifestó que “si bien se ha difundido la creencia de que quienes viajan en avión tienen mayor riesgo de padecer una trombosis, en realidad cualquier viaje prolongado en espacios reducidos con alto nivel de inmovilidad encuadra el mismo nivel de peligro”, que se estima duplica al riesgo de trombosis respecto de si no se hiciera ningún viaje.

Dado que diariamente millones de personas en el mundo realizan viajes largos en avión o en algún otro medio de transporte, y como no existía una recomendación unificada respecto de la prevención de la trombosis en este tipo de situaciones que implican inmovilidad, sino que por el contrario proliferaron ciertos mitos no siempre avalados por la evidencia científica, la Sociedad Argentina de Cardiología y el Grupo Cooperativo Argentino de Hemostasia y Trombosis decidieron trabajar conjuntamente para generar un documento que sirva de guía para la comunidad médica.

“Solemos escuchar en nuestra práctica diaria muchos casos de personas que se auto prescriben medicaciones profilácticas antes de viajar. Más allá de que la automedicación es riesgosa, aquí estamos hablando de drogas que pueden producir efectos adversos severos. Por lo que, en gran medida, el objeto de este trabajo fue ordenar la escasa evidencia científica disponible y recomendar la evaluación médica antes de tomar ese tipo de decisiones, ya que sólo en casos concretos son necesarios los fármacos para prevenir la trombosis relacionada a viajes”, consignó la Dra. Patricia Casais, médica hematóloga, Coordinadora del Grupo de trabajo del “Día Mundial de la Trombosis” del Grupo CAHT y una de las autoras del estudio.
Para que ocurra una trombosis, deben darse una serie de circunstancias o factores de riesgo que provoquen la formación del coágulo, describe el documento. No todos los factores tienen el mismo poder para generar un evento trombótico; por eso se habla de factores de riesgo fuerte, moderado y débiles. “La trombosis no se debe a la presencia de un único factor, generalmente debe coincidir más de uno para que suceda”, señaló la especialista.
Varios estudios han evaluado el efecto de los viajes, principalmente en avión, sobre el sistema de coagulación. Algunos de ellos se realizaron simulando las condiciones de un vuelo (inmovilidad, falta de oxígeno –hipoxia-, deshidratación, stress y polución ambiental) y otros se llevaron a cabo en viajes reales. En ambos casos se midieron diferentes marcadores que estarían indicando riesgo de trombos, pero los resultados obtenidos son controvertidos.

“La evidencia actual no permite sostener la hipótesis de que las condiciones propias del viaje sean suficientes para causar un estado protrombótico en todos los pasajeros. El mecanismo fisiopatológico de la trombosis asociada a viajes prolongados debería ser explicado como consecuencia de una interrelación de factores, que incluyen la inmovilidad en posiciones que dificultan el retorno venoso, la deshidratación e hipoxia moderadas y los factores de riesgo protrombóticos característicos de cada individuo”recalcó el Dr. Ignacio Bluro, médico cardiólogo, Director del Área Normas y Consensos de la SAC y otro de los autores del trabajo.
La toma de posición afirma también que “en los viajes de avión, la posibilidad de sufrir un evento trombótico es de 1 por cada 4.656 pasajeros. “No obstante, subrayó el Dr. Bluro, la magnitud de la chance dependerá de dos grandes factores: el riesgo inherente a cada persona y el asociado a la duración del viaje. Ambos parámetros fueron divididos en Riesgo Bajo, Moderado y Alto, con recomendaciones específicas para cada situación”.

Entre los factores de riesgo inherentes al pasajero, representa Riesgo Alto haber padecido trombosis previa, tener un cáncer activo, estar en tratamiento con agentes antiestrógenos, susceptibilidad a la formación de coágulos o trombofilia hereditaria. Riesgo Moderado, quienes presenten un Índice de Masa Corporal (IMC) mayor a 25, várices (síndrome varicoso), falta de ovulación (anovulación), administración de terapias de reemplazo hormonal, edad mayor a 50 años, insuficiencia cardíaca, trombofilias de bajo riesgo, inmovilización prolongada en los 30 días previos, embarazo y puerperio y ciertos trastornos en la coagulación. Mientras que Riesgo Bajo comprende a los que posean un IMC menor a 25, tengan menos de 50 años y no presenten enfermedades asociadas ni antecedentes familiares.

En cuanto a los peligros asociados al tipo de viaje, más allá de que sea en avión o en cualquier otro medio de trasporte, un estudio convalidó la relación entre la duración del viaje y un aumento del riesgo de trombosis[6]. En efecto, el trabajo denominado El riesgo absoluto de padecer trombosis venosa luego de un viaje en avión, liderado por la hematóloga holandesa Dra. Saskia Kuipers, involucró a 8.755 viajeros frecuentes que realizaron 315.762 vuelos de diferente duración, confirmando que 53 individuos sufrieron una trombosis. Otra investigación reportó que la frecuencia de embolia pulmonar luego de un viaje mayor de 12 horas es de 5 en 1.000.000, y el riesgo de muerte por embolia pulmonar inmediatamente después del viaje es menor que 0,6 por millón de pasajeros en los vuelos de más de 3 horas.

A partir de estos relevamientos epidemiológicos, el trabajo de la SAC y el Grupo CAHT estableció 3 categorías en función de la duración del viaje: Bajo Riesgo (menos de 4 hs), Moderado (entre 4 y 8 hs) y Alto (superior a las 8 hs).

Como medidas de prevención, a quienes tienen un Riesgo Bajo de padecer un caso de trombosis, se les recomienda -sin importar la duración del vuelo- realizar una movilización activa, que incluye cada dos o tres horas pararse, estirar los músculos y caminar unos minutos. En las personas con un Riesgo Moderado, el documento aconseja movilización activa en los viajes de hasta 8 horas, y en los que excedan esa duración, se indica además la utilización de medias de compresión. Mientras que quienes presentan Riesgo Alto deben realizar movilización activa en los vuelos cortos y, en los que excedan las 4 horas, utilizar las medias de compresión y consultar con su médico de cabecera sobre la posibilidad de recibir alguna medicación antitrombótica. “De todas formas, afirmaron los especialistas, el riesgo de trombosis no solo se produce durante el propio viaje, sino que se extiende al menos a las 4 semanas subsiguientes”.

“Si bien no hay evidencia científica que respalde la efectividad ni el costo-beneficio de la profilaxis farmacológica con antitrombóticos en la población general, por lo que no corresponde su indicación universal, sí surgió del trabajo la razonabilidad de que aquellos pacientes de Alto Riesgo consulten con su médico sobre la conveniencia de recibir alguna medicación de este tipo”, explicó el Dr. Nicolás González, miembro del Consejo de Eco-Doppler Cardíaco y Vascular de la SAC, también participante del equipo de trabajo conjunto.

“En estos casos, el médico deberá evaluar la presencia o no de otras condiciones tales como que el paciente esté recibiendo anti-agregantes, corticoides o terapia anti-retroviral, por citar algunas, o tenga antecedentes de sangrado, deterioro de la función renal y/o hepática, edad avanzada y trastornos hemorrágicos. En caso de que luego de esta evaluación de riesgo-beneficio se decida implementar una medida profiláctica preventiva, su administración debe realizarse inmediatamente antes del embarque y contemplando una dosificación que lo proteja durante la duración del viaje”, completó la Dra. Dolores Puente, médica hematóloga, miembro del Grupo CAHT, y autora también del documento.

Claramente el trabajo desestima el uso de otro tipo de medicamentos, llamados anti-agregantes plaquetarios, en cualquier paciente con el objetivo de prevenir trombosis. Esta afirmación se basa en los resultados de un estudio clínico que demostró que el riesgo de eventos trombóticos en pacientes tratados con aspirina fue similar al del grupo control. Mientras que aquellas personas que están en tratamiento anticoagulante oral, independientemente de la indicación, se encuentran ya protegidas y no requieren otra intervención adicional.

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